Плевральная пункция при онкологии: удаление жидкости из плевральной полости

Жидкость в легких и жидкость вокруг легких — это разные состояния

Гидроторакс — это скопление жидкости в узкой щели между грудной стенкой и лёгким. Легочная ткань при гидротораксе изначально здорова, патологический эффект возникает исключительно из-за внешнего давления жидкости. Это не то же самое, что отёк лёгких, хотя и то, и другое фактически мешает пациенту дышать. Механизмы и лечение – также разные, поэтому начнём с разграничения.

Плевральный выпот и гидроторакс: жидкость между листками плевры

Плевра — две оболочки: одна покрывает лёгкое, вторая выстилает грудную клетку изнутри. В норме между листками плевры содержится около 10–20 мл серозной жидкости, которая снижает трение при дыхательных движениях. Когда жидкостного содержимого становится больше, лёгкое поджимается и объем вдоха уменьшается. Ткань при этом цела, поэтому после эвакуации лишней жидкости дыхание восстанавливается.

Отек легких – жидкость внутри легочной ткани: другая причина и другая тактика

Здесь наблюдается противоположный процесс: жидкая часть крови пропотевает сквозь стенки сосудов в легочную ткань, накапливаясь в альвеолах. Причина обычно острая — слабость левого желудочка сердца, и симптомы разворачиваются стремительно. В этой ситуации показаны кислородная поддержка и медикаментозная терапия, а не прокол: в плевральной полости жидкость отсутствует.

Почему пациенты и родственники называют оба состояния одинаково

Выражение «жидкость в лёгких» пациент чаще слышит от знакомых, чем от врача. Клинические симптомы и правда похожи: нехватка воздуха, кашель, невозможность лежать. Уточните у врача формулировку из заключения — от неё зависит лечение.

Гидроторакс, плеврит и плевральный выпот: в чем разница между терминами

• Выпот — общее понятие: любое лишнее содержимое между оболочками.
• Гидроторакс — строго говоря, невоспалительное скопление жидкости (транссудата): его дают сердечная слабость, болезни почек и цирроз печени.
• Плеврит — воспаление оболочек с выделением специфической воспалительной жидкости (экссудата). Экссудативный плеврит бывает инфекционным и аутоиммунным, а при раке это экссудативный плеврит опухолевой природы.

Разница не филологическая: транссудат уходит на мочегонных препаратах и лечении основного заболевания, а метастатический плеврит на них почти не отвечает, и лечение строится иначе.

Почему при онкологии скапливается жидкость в плевральной полости

Метастатическое поражение плевры

Самый частый механизм. Опухоль распространяется на оболочки легких, её очаги выделяют фактор роста сосудов (VEGF): капилляры пропускают плазму наружу, а лимфатические устья перекрыты. Поэтому метастатический плеврит нарастает быстро и после пункции возвращается, если его не сдерживает химиотерапия.

Мезотелиома и первичное опухолевое поражение плевры

Мезотелиома — редкий рак, растущий из самих оболочек, а не занесённый извне. Основную угрозу представляет контакт с асбестовой пылью, произошедший за десятки лет до манифестации заболевания. При мезотелиоме цитология часто ничего не находит, и диагноз ставят по биопсии.

Сдавление опухолью и нарушение оттока лимфы

Рак средостения или лимфоузлы сдавливают лимфатические протоки и вены, не прорастая в оболочки: отток нарушается механически. Если рак перекрывает бронх, часть доли спадается и содержимое подтягивается внутрь. В этом случае важнее устранить причину – начать лечение химиотерапией или восстановить проходимость бронха.

Неопухолевые причины: сердечная недостаточность, почечная недостаточность, цирроз печени

Не всякий гидроторакс у онкологического пациента – опухолевый. Хроническая сердечная недостаточность даёт 30–40% случаев, поражение печени — до 5–10% в терминальной стадии, вносят вклад также и нефротический синдром, и болезни почек. Такой транссудат чаще бывает двусторонним и отвечает на диуретики и лечение основного заболевания, а не на химиотерапию.

При каких опухолях выпот встречается чаще: молочная железа, легкое, яичники, лимфомы

Первое место занимает рак лёгкого — около 35% случаев жидкости в лёгких при онкологии. Дальше – лимфомы и лейкозы (около 16%), рак молочной железы (около 15%). Заметная доля — рак яичников, рак желудка и рак поджелудочной железы, а у каждого десятого пациента первичный очаг на момент диагностики не найден. При раке молочной железы гидроторакс чаще односторонний и хорошо отвечает на терапию.

Виды гидроторакса: односторонний и двусторонний, левосторонний и правосторонний, малый и осумкованный

Односторонний (левосторонний или правосторонний) чаще говорит о местной причине: поражение оболочек, пневмония, травма. Двусторонний типичен для системных болезней: сердечной слабости, низкого белка, поражения почек. Малый гидроторакс, до 500 мл, симптомов обычно не даёт. Осумкованный заключён в «карман» из спаек и не смещается при смене позы, удалить его сложнее.

Симптомы: как понять, что жидкость накапливается

Одышка и нехватка воздуха при нагрузке, затем в покое

Одышка — главный и самый ранний симптом. Сначала тяжелее даётся физическая нагрузка: лестница, дорога до магазина. Затем нехватка воздуха приходит и в покое. Скорость важнее самого факта: усилилось за неделю — не ждите планового приёма онколога.

Тяжесть в груди, кашель, невозможность лежать

Пациенты описывают тяжесть в груди и ощущение, что вдох не доходит до конца. Часто присоединяется сухой кашель: оболочки раздражаются. Эти симптомы нарастают неделями. Возможны боль при глубоком вдохе и слабость. Появляется ортопноэ — невозможность находиться в горизонтальном положении, вынуждающая принимать сидячую позу для облегчения дыхания.

При каких признаках нельзя ждать планового приема

Диагностика

Рентген органов грудной клетки и УЗИ плевральных полостей

Рентген органов грудной клетки — первое исследование: он видит гидроторакс примерно от 200–300 мл. УЗИ чувствительнее: различает малые объёмы и отделяет свободное содержимое от осумкованного. Главное — оно же служит навигацией: врач видит точку прокола и обходит диафрагму и сосуды.

Компьютерная томография

КТ нужна не для подтверждения факта наличия гидроторакса, но и для того, чтобы понять природу болезни и оценить стадии процесса: видны рак лёгкого, лимфоузлы средостения, утолщение и бугристость оболочек. Результат определяет, какие методы лечения онколог обсуждает дальше: химиотерапия, дренирование или плевродез.

Цитологическое исследование плевральной жидкости

Часть жидкости из плевральной полости врач отправляет на анализ, как правило для этого необходимо 25–50 мл. Диагностика ищет опухолевые клетки — при их обнаружении диагноз рака подтверждается и лечение меняется. Но с первой пункции их находят только в 60% случаев, и отрицательный результат не исключает наличие онкологического заболевания.

Биопсия плевры: когда нужна

Врач назначает биопсию, если цитология дважды отрицательна, а картина на КТ подозрительна, либо предполагается мезотелиома плевры. Клинический материал берут при торакоскопии: врач осматривает полость камерой. Гистология важна не только для диагноза — от неё зависит лечение и выбор химиотерапии.

Как лечат плевральный выпот при онкологии

Противоопухолевая терапия и мочегонные препараты: когда этого достаточно

Если опухоль чувствительна к лекарствам, накопление жидкости прекращается на системном лечении без проколов. Так бывает при лимфомах, мелкоклеточном раке, раке молочной железы и яичников: химиотерапия уменьшает опухолевую массу уже после первых курсов. Реже онколог добавляет к лечению лучевую терапию. При неопухолевой природе лечение направлено на основное заболевание, и врач назначает мочегонные препараты. Важно: самостоятельный приём диуретиков недопустим.

Плевральная пункция, она же торакоцентез: чем отличаются термины

В клинической практике термины «плевральная пункция» и «торакоцентез» являются синонимами и обозначают прокол грудной стенки для доступа к плевральной полости. Различие заключается преимущественно в терминологических традициях: первое название чаще используется в отечественной медицине для обозначения пункционной эвакуации жидкости иглой, тогда как торакоцентез — это международное наименование, нередко подразумевающее также установку дренажного катетера.

Дренирование плевральной полости

Когда содержимого много и оно быстро возвращается, вместо повторных проколов ставят дренаж на несколько дней. Содержимое выходит постепенно, что безопаснее одномоментного удаления большого объёма жидкости. Перед проведением плевродеза обязательно выполняется дренаж для максимального осушения полости и расправления легочной ткани.

Плевродез при рецидивирующем выпоте

Плевродез — введение препарата в плевральную полость, чаще – стерильного талька: он вызывает асептическое воспаление и склеивание оболочек, и места для содержимого не остаётся. При рецидивирующем плеврите метод эффективен в 77–98% случаев. Условие одно: лёгкое должно расправляться после эвакуации.

Плевральный порт и постоянный катетер

Если легкое не расправляется — а это не менее 30% пациентов — плевродез не сработает, поэтому рассматривают катетер или порт-систему под кожей. Наличие постоянного дренажа или порта дает возможность поэтапно удалять скопившуюся жидкость амбулаторно в интервалах между циклами химиотерапии. Качество жизни пациента в этом случае заметно выше, чем при частых проколах. Примерно у половины со временем наступает самопроизвольный плевродез.

Как проходит плевральная пункция

Подготовка к процедуре

Накануне — клинический анализ крови с коагулограммой, в день пункции – ультразвук. Врач-онколог уточняет препараты пациента, прежде всего разжижающие кровь, смотрит результаты диагностики, объясняет ход вмешательства и берёт согласие с перечнем возможных осложнений.

Положение пациента и выбор точки прокола под УЗИ-контролем

Врач усаживает человека лицом к спинке стула: так межрёберные промежутки расширяются, а содержимое опускается вниз. Точку врач размечает под УЗИ-контролем: видны граница выпота, купол диафрагмы и край поджатой доли. Кожу обезболивают, и прокол ощущается как нажим.

Сколько жидкости удаляют за один раз и почему нельзя вывести весь объем сразу

За сеанс эвакуируют не более 1–1,5 литра. Основное ограничение — механизм отёка расправления: неделями поджатая ткань при быстром расправлении получает резкий перепад давления, сосуды становятся проницаемыми, и влага выходит в саму лёгочную ткань. Осложнение редкое, порядка 0,01% пункций, но при удалении более 1,5 литра вероятность повышается до 0,75%.

Что происходит сразу после процедуры

Врач закрывает место прокола стерильной повязкой, и дышать становится легче почти сразу. Дальше 1–2 часа врач наблюдает за давлением, пульсом и дыханием; часть пациентов уезжает домой в тот же день.

Осложнения и риски

Пневмоторакс

При пневмотораксе в плевральное пространство проникает воздух, вызывая механическое поджатие ткани легкого. Это главная опасность, о которой онколог предупреждает заранее, но под ультразвуковым контролем она невелика: в исследовании более чем на девять тысяч пункций частота составила 0,6%. Риск выше при нескольких попытках прокола.

Отек легкого после быстрой эвакуации большого объема

Тот самый отёк расправления: влага пропотевает в ткань на стороне прокола, появляются кашель, удушье и падение насыщения крови кислородом, обычно в первые часы.

Кровотечение и инфицирование плевральной полости

Серьёзное кровотечение бывает примерно в 0,2% случаев — при ранении межрёберного сосуда. Умеренные отклонения свёртываемости врач заранее не корректирует. Инфицирование с развитием эмпиемы — осложнение редкое, но тяжёлое; вероятность выше при постоянном катетере. Насторожить врача должны температура, озноб и нарастающая боль через сутки.

Как часто можно повторять пункцию и как быстро жидкость набирается снова

Формального лимита нет: онколог смотрит на самочувствие и скорость, с которой набирается содержимое. При опухолевой природе оно возвращается за 1–3 недели. Повторная пункция раз в месяц приемлема, а еженедельный прокол означает, что пора обсуждать дренирование или плевродез.

Может ли жидкость уйти сама

Может, если устранена причина: транссудат при слабом сердце уходит на подобранной терапии. Опухолевый экссудат уменьшается, когда работает системное лечение: после нескольких курсов химиотерапии накопление иногда прекращается совсем. Без лечения основного заболевания скопление обычно не рассасывается.

Прогноз: о чем говорит появление жидкости при онкологии

Почему выпот указывает на распространенность процесса

Опухолевые клетки в полученном материале означают, что рак вышел за пределы первичного очага. Это меняет стадию заболевания и методы лечения при онкологии: на первый план выходит химиотерапия, а не операция. Само скопление – не причина ухудшения, а отражение распространённости рака — маркер, из-за которого пересматривают тактику.

От чего зависит дальнейшая тактика

Онколог смотрит на тип рака и чувствительность к лечению, на то, расправляется ли легкое, как быстро набирается содержимое и каково состояние пациента. Химиочувствительный рак — повод сделать ставку на лечение химиотерапией. Если гидроторакс возвращается снова и снова, а расправления нет, онколог ставит катетер.

Почему цифры выживаемости из интернета не применимы к конкретному человеку

Опубликованные показатели — средние по разнородным группам при классических “старых” схемах лечения. Цифры к тому же быстро устаревают в современных реалиях: таргетная терапия и иммунотерапия изменили картину. Осмысленный ответ даст лечащий врач, который видит гистологию, снимки и динамику лечения.

Где выполняют процедуру, порядок госпитализации

Почему плевральную пункцию не проводят на дому

Дома такое вмешательство не выполняют ни при каких онкологических заболеваниях, а предложения такого рода — повод насторожиться.

• Отсутствие ультразвуковой навигации. Без неё не видно границу и купол диафрагмы, в то время как игла идёт рядом с сердцем.
• Риск пневмоторакса. Если внутрь попадёт воздух, понадобятся дренирование и рентген-контроль, что невозможно обеспечить в домашних условиях.
• Наблюдение. Нужны 1–2 часа контроля и возможность быстро сделать снимок при тяжёлой реакции.
• Процедура требует строгой стерильности. Занос инфекции у ослабленного пациента провоцирует эмпиему плевры — крайне тяжелое и опасное осложнение.
• Лаборатория. Материал нужно доставить на цитологическое исследование, а результат влияет на лечение.

Выездная служба осмотрит больного, обеспечит кислородную поддержку и организует перевозку в медицинское учреждение, но сам прокол сделают только в условиях стационара.

Стационар, дневной стационар, паллиативное отделение

Круглосуточный стационар необходим, когда пункция сочетается с дренированием или пациент тяжело переносит химиотерапию. Формат дневного стационара позволяет провести манипуляцию амбулаторно: пункция выполняется утром, а уже к вечеру пациент возвращается домой. Паллиативная помощь в отделении или хосписе рассчитана на тех, кому лечение основного заболевания уже не проводится: там снимают приступы удушья и боль, ухаживают за катетером, поддерживают качество жизни.

Как перевезти пациента с выраженной одышкой

Удушье в дороге переносится тяжелее, чем может показаться. Необходимо следовать строго определенным регламентам:

• Положение тела. Только полусидя, с опорой под спину: лёжа дышать станет резко труднее.
• Кислород в дороге. Нужен транспорт с кислородом и медработник, контролирующий сатурацию.
• Время в пути. Маршрут планируют вне часа пик; этим занимается логистическая служба медорганизации Ambulance24, осуществляющей перевозку лежачих больных специализированным транспортом.
• Документы. Паспорт, полис ОМС, СНИЛС, направление, выписки, снимки КТ и рентгена, свежие анализы.
• С собой. Вода, салфетки, сменное бельё, обезболивающие по схеме врача, зарядное устройство для телефона.

Если человек тяжело переносит перекладывание, предупредите диспетчера заранее: бригада для перевозки онкобольных готовится к такому выезду.

Часто задаваемые вопросы

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача: диагностику и лечение при онкологических заболеваниях проводит специалист.