Лапароцентез — это прокол передней брюшной стенки, через который выводят скопление жидкости в брюшной полости. Второе название процедуры — парацентез. На саму опухоль лапароцентез не влияет: его задача разгрузочная — убрать объём асцитической жидкости, который давит на внутренние органы и мешает дышать, есть и спать. При онкологии лапароцентез при асците делают тогда, когда мочегонные препараты уже не справляются, а живот продолжает расти.
Выполняют его только в клинике: под контролем УЗИ, в стерильных условиях и с наблюдением врача-онколога после эвакуации жидкости. Ниже — почему возникает асцит при раке и как довезти пациента в стационар.
Асцит при онкологии: почему в брюшной полости скапливается жидкость
Асцит при раке — патологическое скопление жидкости в брюшной полости. В норме её несколько десятков миллилитров. Онкологические заболевания ломают равновесие с двух сторон: жидкости образуется больше, а отток её нарушен. Асцит — не отдельная болезнь, а осложнение онкологического заболевания, и лечение строится вокруг основного процесса.
Канцероматоз брюшины и нарушение оттока лимфы
Канцероматоз брюшины — самая частая причина асцита при онкологии, около половины случаев. Опухолевые клетки рассеиваются по брюшине и выделяют фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), из-за которого капилляры пропускают плазму. Одновременно узлы перекрывают лимфатические пути, по которым жидкость должна всасываться обратно. Накопление жидкости в брюшной полости идёт с двух сторон, поэтому объём нарастает быстро.
Портальная гипертензия и поражение печени
Вторая причина — печень. Метастазы, рак печени или сдавление воротной вены повышают давление в ней — развивается портальная гипертензия. К ней же приводит цирроз печени как сопутствующее заболевание. Высокое давление выдавливает жидкость из сосудов, а низкий белок крови не удерживает её. Такой асцит лучше отвечает на мочегонные препараты, и врачу-онкологу важно понять механизм до начала лечения.
При каких опухолях асцит развивается чаще
Развитие асцита чаще всего сопровождает рак яичников: у трети пациенток жидкость есть уже на момент постановки диагноза. Далее идут рак желудка и поджелудочной железы, опухоли толстой кишки и прямой кишки (варианты колоректального рака), рак печени, тела матки и рак молочной железы. На эти локализации злокачественных опухолей приходится около 80 % случаев. Обычно асцит при онкологии возникает на поздних стадиях рака, но при раке яичников бывает первым симптомом.
Симптомы: как понять, что жидкость накапливается
Небольшое количество жидкости не ощущается: его находят случайно на УЗИ органов брюшной полости при обследовании по поводу рака. Жалобы появляются, когда в брюшной полости набирается больше литра.
Ранние проявления: тяжесть, распирание, увеличение объёма живота
Сначала — тяжесть и распирание: одежда становится тесной, вес растёт при сниженном аппетите. Характерный признак — быстрое насыщение: пациент съедает пару ложек и чувствует переполнение, потому что жидкость давит на желудок. Возможны изжога, тошнота, запоры, одышка при подъёме по лестнице.
Выраженный асцит: одышка, невозможность лежать, отёки
Когда количество асцитической жидкости в брюшной полости доходит до нескольких литров, живот увеличен, брюшная стенка напряжена — это напряжённый асцит. Диафрагма поднимается, одышка появляется в покое, пациенту трудно лежать. Присоединяются отёки ног и вены на коже живота. У части онкологических больных жидкость копится и в плевральной полости: гидроторакс усиливает дыхательную недостаточность.
При каких признаках нельзя ждать планового приёма
Срочно к врачу-онкологу — при одышке в покое, невозможности лечь, уменьшении количества мочи, температуре выше 38 °C, боли и напряжении брюшной стенки. Эти признаки означают, что давление в брюшной полости уже нарушает работу почек и сердца либо присоединилась инфекция. Лежачего пациента нужно довезти до стационара медицинским транспортом.
Диагностика перед процедурой
Диагностика решает три задачи: подтвердить жидкость, понять её причину и оценить, безопасен ли прокол сейчас.
УЗИ брюшной полости, КТ, МРТ
Базовое исследование — УЗИ органов брюшной полости: видны свободная жидкость в брюшной полости, её количество и точка прокола. КТ и МРТ нужны для оценки стадии рака, состояния печени, лимфоузлов и брюшины. Их результаты определяют методы лечения: химиотерапия, паллиативная терапия или дренирование.
Анализы крови: общий, биохимический, свёртываемость, уровень белка
Перед лапароцентезом делают общий и биохимический анализ крови и коагулограмму. Врач-онколог смотрит тромбоциты, свёртываемость, креатинин, электролиты, белок и альбумин. Низкий белок объясняет быстрый возврат жидкости и показывает, нужен ли альбумин внутривенно. Рутинно корректировать умеренные отклонения коагулограммы не требуется: риск кровотечения при проколе низкий.
Цитологическое исследование асцитической жидкости
Часть асцитической жидкости отправляют в лабораторию. Цитологическое исследование — это поиск опухолевых клеток в жидкости: при канцероматозе брюшины оно информативно у большинства онкологических пациентов, а при раке поджелудочной железы — реже. Иногда именно по нему врач-онколог впервые подтверждает онкологическое заболевание.
Как лечат асцит при онкологии
Лечение асцита при раке идёт двумя путями: противоопухолевая терапия — химиотерапия, таргетные и другие методы лечения злокачественных опухолей — и симптоматические методы разгрузки.
Мочегонные препараты и ограничение соли: когда этого достаточно
Приём диуретиков и ограничение соли — первая линия, когда развитие асцита умеренное. Но при онкологических заболеваниях эффективность ограничена: отвечают 40–45 % больных, в основном с портальным механизмом. При канцероматозе брюшины мочегонные препараты работают слабо. Схему подбирает врач-онколог, контролируя вес, диурез, креатинин и калий: слишком быстрая потеря жидкости опаснее самого асцита. Самостоятельный приём диуретиков недопустим.
Питание и питьевой режим при асците, потеря белка и альбумин
С асцитической жидкостью организм теряет белок, а рак ускоряет распад мышц. Питание — часть лечения: его строят вокруг белка, при плохом аппетите добавляют питательные смеси. Соль ограничивают, воду не урезают: обезвоживание вредно для организма и ухудшает работу почек. Уровень альбумина контролируют по анализам, при выраженной гипопротеинемии его вводят внутривенно.
Лапароцентез: когда консервативного лечения уже мало
Показание к проведению лапароцентеза онколог определяет не по цифрам УЗИ и не по объёму удаления жидкости, а по состоянию пациента: тяжесть, одышка, невозможность есть и спать на фоне терапии. Второе показание диагностическое — получить жидкость для исследования. После удаления жидкости облегчение отмечают около 81 % больных, причём в первые же часы.
Дренирование и установка порт-системы при рецидивирующем асците
Если жидкость набирается снова через 1–2 недели, повторные проколы даются тяжело. Тогда обсуждают дренирование брюшной полости через перитонеальный катетер или установку порт-системы под кожу: она выводит жидкость понемногу, облегчение отмечают до 96 % пациентов. Риски — подтекание у каждого пятого и инфекция у 1–4 %. Метод лечения выбирает хирург-онколог вместе с лечащим врачом.
Как проходит лапароцентез
Подготовка к процедуре
Накануне сдают анализы и повторяют исследование УЗИ, в день проведения лапароцентеза опорожняют мочевой пузырь — это обязательное условие безопасности. Хирург-онколог уточняет препараты, которые принимает пациент, — прежде всего разжижающие кровь. Пациент подписывает согласие с перечнем возможных осложнений.
Прокол передней брюшной стенки под местной анестезией и УЗИ-контролем
Лапароцентез проводится под местной анестезией: кожу обезболивают, и прокол брюшной стенки ощущается как давление, а не боль. Точку выбирают по УЗИ-навигации: контроль в реальном времени снижает риск задеть внутренние органы. Через прокол брюшной стенки хирург-онколог вводит тонкий катетер, и жидкость самотёком поступает в ёмкость. Всё это время хирург и медсестра контролируют давление, пульс и самочувствие; процедура занимает от 30 минут до нескольких часов в зависимости от объёма.
Сколько жидкости удаляют за один сеанс и почему нельзя выводить весь объём сразу
За сеанс выводят от 1–2 до 5–6 литров жидкости. Ослабленным онкологическим больным паллиативные специалисты рекомендуют 1–3 литра; большим объёмом считают эвакуацию свыше 5 литров жидкости. Даже когда в брюшной полости 10 и более литров жидкости, весь объём сразу не удаляют.
Причина в гемодинамике: жидкость поджимает сосуды брюшной полости, и при резком сбросе давления русло расширяется, крови не хватает — развивается снижение артериального давления вплоть до коллапса, страдают почки. Поэтому эвакуация жидкости идёт медленно, а при удалении более 5 литров вводят альбумин — 8 г на литр.
Что происходит после процедуры
Место прокола закрывают стерильной повязкой, пациент лежит на боку 1–2 часа. Ещё несколько часов после лапароцентеза врач следит за давлением, пульсом и диурезом, при необходимости продолжает инфузионную терапию. Облегчение наступает сразу: становится легче дышать, уходит распирание. Часть онкологических пациентов уезжает домой в тот же день, часть остаётся в стационаре.
Осложнения и риски
Лапароцентез безопасен, но безрисковых процедур не бывает: возможные осложнения врач-онколог обсуждает заранее.
Снижение артериального давления при быстрой эвакуации большого объёма
Самое значимое осложнение — падение давления из-за перераспределения крови: слабость, головокружение, потемнение в глазах, частый пульс. Поэтому объём и скорость ограничивают: сразу после лапароцентеза пациента домой не отпускают.
Нарушение водно-электролитного баланса и потеря белка
Вместе с жидкостью из брюшной полости уходят белок и электролиты. Повторные проколы усугубляют гипопротеинемию: чем ниже альбумин, тем быстрее накопление жидкости. Возможны нарушение водно-электролитного баланса, судороги, нарастание почечной недостаточности. После процедуры контролируют анализ крови и при необходимости возмещают белок.
Инфицирование и спаечный процесс
Прокол — это вход в стерильную брюшную полость, и нарушение асептики грозит перитонитом; риск невелик, но выше при постоянном катетере. Отдельная проблема — развитие спаечного процесса после многократных вмешательств: спайки меняют анатомию, жидкость становится осумкованной, а следующие проколы технически сложнее. Реже встречаются кровотечение и подтекание жидкости из места прокола.
Как часто можно повторять процедуру и как быстро жидкость набирается снова
Жёсткого лимита нет: врач ориентируется на состояние пациента и уровень белка. При онкологии жидкость в брюшной полости обычно возвращается за 1–3 недели. Если интервал сокращается до недели, обсудите с врачом-онкологом дренирование или порт-систему: постоянный катетер переносится легче, чем частые проколы.
Что делать, если после откачивания состояние ухудшилось
Немедленно связаться с врачом нужно при температуре выше 38 °C, боли в животе, промокании повязки, кровянистом отделяемом, резкой слабости, уменьшении количества мочи, спутанности сознания — в том числе через сутки после выписки. Если состояние тяжёлое, а пациент лежачий, вызывают скорую.
Сколько живут с асцитом при онкологии: от чего зависит прогноз
Асцит появляется на поздних стадиях, и о прогнозе спрашивают почти всегда — до начала лечения и после него. Честный ответ один: универсальной цифры нет.
Почему появление асцита говорит о распространённости процесса
Злокачественный асцит означает, что опухолевые клетки вышли за пределы очага, то есть речь о поздних стадиях. Это меняет стадию заболевания и набор методов лечения. Сам асцит не причина ухудшения, а маркер распространённости заболевания; качество жизни при этом остаётся управляемым.
Что влияет на прогноз: тип опухоли, ответ на лечение, состояние пациента
Врач-онколог учитывает стадию и биологию рака: при раке яичников и раке молочной железы течение обычно благоприятнее, чем при раке желудка и поджелудочной железы. Важны ответ на химиотерапию, метастазы в печени, альбумин, функция почек, сердечная недостаточность и сопутствующие заболевания.
Почему цифры из интернета не применимы к конкретному человеку
Опубликованные показатели — усреднённые данные по группам с другими схемами терапии. Медиана не предсказание: половина людей в таких выборках живёт дольше. Врач-онколог, который видит историю болезни и динамику, ответит осмысленнее любой статьи.
Что реально можно сделать для качества жизни
Своевременное удаление жидкости, контроль боли, коррекция белка и работа паллиативных специалистов улучшают качество жизни. Пациент, который дышит, ест и спит, лучше переносит противоопухолевое лечение; меняется и качество жизни семьи. Обезболивание на дому — часть той же задачи.
Где выполняют лапароцентез и как туда попасть
Почему процедуру не проводят на дому
Лапароцентез на дому не выполняется ни при каких онкологических заболеваниях, а предложения такого рода — повод насторожиться.
- УЗИ-навигация. Без ультразвука врач не видит петли кишки и спайки — риск повредить органы брюшной полости резко растёт.
- Стерильные условия. Брюшная полость стерильна, квартира — нет, а инфицирование у ослабленного онкологического пациента означает перитонит.
- Готовность к осложнениям. Падение давления и кровотечение требуют инфузионной терапии, иногда операционной.
- Наблюдение. Несколько часов контроля давления, пульса и диуреза — обязательная часть процедуры, а не формальность.
- Лаборатория. Образец асцитической жидкости направляют на цитологическое исследование, а его результат влияет на дальнейшее лечение.
На дому специалисты выездной службы оценивают состояние, обезболивают и организуют перевозку; сам прокол в брюшной полости делают в клинике.
Стационар, дневной стационар, паллиативное отделение: чем отличаются варианты
Круглосуточный онкологический или хирургический стационар нужен при наблюдении дольше суток. Дневной стационар подходит стабильным пациентам: лапароцентез делают утром, вечером человек дома. Паллиативное отделение и хоспис принимают больных, которым противоопухолевая терапия уже не проводится: там контролируют симптомы, выполняют разгрузочные проколы и устанавливают дренажи.
Паллиативная помощь в России бесплатна — амбулаторно, в дневном стационаре и стационарно; порядок закреплён приказом Минздрава России и Минтруда России № 345н/372н от 31.05.2019. Направление даёт лечащий врач или онколог, для паллиативного статуса нужно заключение врачебной комиссии. При экстренном ухудшении госпитализируют по скорой, без направления. В Москве и области организовать госпитализацию можно через частную службу — это ускоряет оформление, но не заменяет решение врача.
Как подготовиться к транспортировке лежачего пациента с напряжённым асцитом
Дорога с большим животом и одышкой тяжелее, чем кажется, а пациенту с раком в поздней стадии тяжелее вдвойне.
- Положение тела. Везти полусидя: горизонтальное положение при напряжённом асците усиливает одышку.
- Время в дороге. Маршрут — вне часа пик и с минимумом перекладываний: по Москве лишний час в пробке пациент переносит плохо.
- Транспорт. Такси не подходит: нужны носилки или кресло-каталка, помощь на лестнице, кислород, сопровождение медработника — этим занимается перевозка лежачих больных.
- Документы. Паспорт, полис ОМС, СНИЛС, направление, выписки, результаты УЗИ и КТ, свежие анализы крови.
- С собой. Вода, сменное бельё, впитывающие пелёнки, обезболивающие по схеме врача, зарядка для телефона.
По Москве и области бригада работает круглосуточно. Если пациент плохо переносит перекладывание, скажите заранее: бригада для перевозки онкобольных готовится иначе — с обезболиванием перед подъёмом и щадящим перемещением.
Часто задаваемые вопросы
Можно ли откачать жидкость дома?
Нет, только в клинике: нужны УЗИ-навигация брюшной полости, стерильные условия и готовность справиться с падением давления. Дома врач продолжит лечение: осмотрит пациента, обезболит и проверит уже установленный дренаж, но сам прокол не выполнит.
Сколько раз можно делать лапароцентез?
При онкологии формального ограничения нет: врач-онколог ориентируется на состояние пациента, уровень белка и функцию почек. Если жидкость возвращается чаще раза в 1–2 недели, обсуждают порт-систему.
Больно ли это?
Лапароцентез при асците проводится под местной анестезией: чувствуется укол при обезболивании кожи и давление при введении катетера, а по мере эвакуации жидкости наступает облегчение.
Что будет, если не удалять жидкость?
Давление в брюшной полости продолжит расти. Поднимается диафрагма — нарастает дыхательная недостаточность; сдавлены органы брюшной полости — человек не может есть; страдает почечный кровоток — развивается почечная недостаточность; тяжелее протекает сердечная недостаточность.
Сколько живут с асцитом при онкологии?
Универсального ответа нет. Прогноз зависит от типа рака (яичников, желудка, молочной железы), стадии заболевания, ответа на лечение, альбумина и состояния организма. Средние цифры из интернета к конкретному человеку не применимы — спросите лечащего врача-онколога.
Чем асцит отличается от гидроторакса и может ли быть и то, и другое сразу?
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости, гидроторакс — в плевральной полости. Механизмы схожи, и у части онкологических больных они сочетаются. Тогда одышка выражена сильнее, и наряду с лапароцентезом выполняют плевральную пункцию.
Нужна ли госпитализация или процедуру делают амбулаторно?
Возможны оба варианта. Стабильному пациенту лапароцентез выполняют в дневном стационаре с выпиской в тот же день, при напряжённом асците, низком альбумине или сопутствующих осложнениях нужна госпитализация в онкологический стационар. Решает лечащий врач-онколог по результатам диагностики.
Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача: диагностику и лечение асцита при онкологических заболеваниях проводит специалист.
